Tolkning av nystagmus

Hva er nystagmus?

Nystagmus er ufrivillige øyebevegelser som gjentas i et ensartet mønster, enten jevne sinusbevegelser (pendulerende nystagmus) eller jevn drift i en retning avbrutt av raske bevegelser i motsatt retning (rykkvis nystagmus). Nystagmus av den pendulerende typen skyldes ikke vestibulær sykdom og er sjelden forbundet med vertigo. Den kan være medfødt eller oppstå i barndommen, blant annet som følge av blindhet. Det er hovedsakelig nystagmus av den rykkvise typen som er av interesse i diagnostikken av vestibulære sykdommer.

Hvorfor oppstår nystagmus?

Vestibulær nystagmus skyldes asymmetrisk aktivitet i de to vestibulariskjernene i hjernestammen. Siden disse kjernene er tett knyttet til øyemuskelkjernene via internevroner, fører asymmetrien automatisk til konjugert, jevn drift av øynene. Retningen kan være horisontal, vertikal, rotatorisk eller en kombinasjon av disse. Den jevne driften kalles den langsomme fasen av nystagmus. Denne avbrytes av korte, rykkvise bevegelser i motsatt retning. Disse kalles  den raske fasen av nystagmus.

Hvordan beskrives nystagmus?

Den raske fasen brukes til å definere nystagmusretningen. Nystagmus mot høyre er altså nystagmus der den raske fasen slår mot pasientens høyre side. Hvis vi sier at nystagmus går oppover, betyr det at den raske fasen går oppover. I tillegg til å beskrive nystagmusretning, er det nødvendig å si noe om når nystagmus oppstår. Vi gjør dette oftest ved å gi nystagmus et «fornavn», f.eks. spontannystagmus, posisjonsnystagmus eller blikkretningsnystagmus.

Spontannystagmus


Spontannystagmus er nystagmus som er til stede uten at det vestibulære systemet stimuleres utenfra. Pasienten sitter og ser rett fram eller til siden. Spontannystagmus skyldes ofte asymmetrisk tonisk aktivitet i de to vestibulariskjernene i hjernestammen. Nystagmus slår mot den mest aktive siden og kan graderes på ulike måter. Den beste måten er å måle hastigheten til den langsomme fasen, men dette krever spesialutstyr. Hastigheten er et mål på graden av asymmetri i vestibulariskjernene. En enklere gradering er angitt i tabellen. Denne er basert på Alexanders lov, som sier at vestibulær nystagmus forsterkes og svekkes henholdsvis ved blikk mot rask og langsom fase. Spontannystagmus endrer ikke retning ved sideblikk og dette er et viktig differensialdiagnostisk tegn i forhold til blikkretningsnystagmus, som kan ha sentral årsak. Spontannystagmus er det viktigste funnet som skiller vestibularisnevritt fra benign paroksysmal posisjonsvertigo. Mange vestibulære sykdommer er paretiske og gir inhibisjon av samme sides vestibulariskjerne slik at nystagmus slår mot den friske siden. Andre sykdommer kan være irritative slik at de forårsaker eksitasjon av samme sides vestibulariskjerne og nystagmus mot syk side. Dette gjelder bl.a. BPPV, akutte Menière-anfall og serøs labyrintitt.

Videoen nedenfor viser venstrerettet spontannystagmus ved høyresidig vestibularisnevritt. Nystagmus er horisontal.

Blikkretningsnystagmus

Blikkretningsnystagmus endrer retning avhengig av om pasienten ser mot høyre eller venstre. Dette funnet er nokså vanlig, og skyldes ikke perifer vestibulær sykdom. Det vanligste er at nystagmus slår mot høyre ved blikk mot høyre og mot venstre ved blikk mot venstre. Dette kan være et normalt fenomen ved ekstremt sideblikk, ettersom de elastiske kreftene i orbita trekker øyet mot primærposisjonen. Dersom slik nystagmus ses ved moderat sideblikk (20-30 grader), kalles det blikkparetisk nystagmus. Vanligste årsaker er påvirkning av alkohol eller sedativa. Andre årsaker er døsighet eller nevrologisk sykdom, f.eks. myastenia gravis.

Nystagmus etter hoderisting

Denne typen nystagmus ligner spontannystagmus og har samme årsaker. I den kroniske fasen av en vestibulær sykdom vil nystagmus ofte forsvinne. Dette skyldes sentral kompensasjon som gjenoppretter symmetrisk tonisk aktivitet i vestibulariskjernene selv om det foreligger en perifer parese. Man kan da framprovosere nystagmus på forskjellige måter, enklest ved hodebevegelser. I akutte tilfeller kan det være nok å la pasienten sette seg opp fra sengen. En kraftigere provokasjon er hoderisting i 10-20 sekunder. Hastigheten bør være ca 2 Hz som ved ivrig «nei-nei»-bevegelse. Ristingen stimulerer begge balanseorgan kraftig. Dersom den ene siden er paretisk, vil det etter hoderistingen fremkomme tydelig nystagmus til den friske siden.

Posisjonsnystagmus

Posisjonsnystagmus er nystagmus som kun oppstår i bestemte hodestillinger eller etter bestemte hodebevegelser. Den vanligste årsaken er benign paroksysmal posisjonsvertigo (BPPV), som er hyppigste årsak til akutt vertigo hos voksne. En god undersøkelse av posisjonsnystagmus og -vertigo er derfor svært viktig når man står overfor en pasient med svimmelhet. Et særtrekk ved BPPV er at den affiserer individuelle bueganger, og at posisjonstesting alltid utløser nystagmus i samme plan som den syke buegangen. Dette er et viktig moment i diagnostikken, som er beskrevet nærmere i sykdomskapittelet om BPPV. Det vanligste er at nystagmus slår oppover, samtidig som øvre pol av øyet slår mot det syke øret. De mange variantene av BPPV kan virke overveldende ved første øyekast. De aller fleste tilfellene lar seg likevel enkelt diagnostisere ved hjelp av Dix-Hallpike-manøver.

Videoen nedenfor viser karakteristisk nystagmus ved den vanligste varianten av BPPV (ca. 80 % av tilfellene). Nystagmus oppstår etter en kort latenstid (1-2 sek) og varer i 15-20 sekunder før den forsvinner. Nystagmusretningen er vertikal og rotatorisk. Rask fase går oppover og øyets øvre pol roterer mot det syke øret (her venstre):