6.3 Benign paroksysmal posisjonsvertigo

ICD-10: Godartet paroksysmal vertigo (H81.1)
ICD-11: Benign paroxysmal positional vertigo (AB31.2)
Synonymer: Godartet paroksysmal stillingssvimmelhet, «krystallsyke», BPPV
Forekomst: Ettårsprevalens 1,6 % i Tyskland. Tilsvarer ca. 80 000 nordmenn i løpet av ett år. Forekomst øker med alder. Sjelden blant barn.
Etiologi: Oftest idiopatisk. Hodetraume. Disponerende faktorer: Høy alder, hyppigere hos kvinner, menopause, vitamin D-mangel, osteoporose. Sjeldne årsaker: Vibrasjon ved tannboring. Visse typer idrett.
Patogenese: Antatt canalolithiasis (vanligst) eller cupulolithiasis. Canalolithiasis er en dynamisk feilfunksjon forårsaket av løse partikler i en av buegangene i det indre øret. Partiklene antas å være otolitter fra macula utriculi. Cupulolithiasis er en statisk feilfunksjon som følge av partikler festet til cupula. Canalolithiasis i bakre buegang er vanligst (ca. 80 %) deretter canalolithiasis og cupulolithiasis i laterale buegang.
Anamnese: Debut: Oftest hyperakutt mens pasienten befinner seg i sengen. Utløst av hodebevegelse. Tidsforløp: Kortvarige, kraftige anfall av sekunders varighet. Uvelhet kan vare lengre. Tendens til spontan bedring (60 %) i løpet av uker. Tendens til residiv (opp til 50 % i løpet av flere år). Svimmelhetens karakter: Rotatorisk (oftest) eller nautisk vertigo. Utløsende faktorer: Anfallene utløses alltid av en hodebevegelse, typisk når pasienten legger seg ned i sengen, snur seg i sengen, setter seg opp, legger hodet bakover eller bøyer seg framover. Ledsagende symptomer: Lettere kvalme (vanlig), brekninger (uvanlig), lettere ustøhet (vanlig), angst (vanlig), fobi mot bestemte hodebevegelser (vanlig). Sistnevnte kan vedvare etter at sykdommen er opphørt.
Kliniske funn: Karakteristisk posisjonsnystagmus og -vertigo. Uspesifikk ustøhet. Øvrige undersøkelser er vanligvis normale.
Supplerende undersøkelser: Vanligvis normale og derfor unødvendig i typiske tilfeller. CT eller MR vurderes for å utelukke bl.a. tumor i bakre skallegrop ved atypisk klinikk.
Diagnose: Tentativ diagnose kan stilles basert på karakteristisk anamnese dersom pasienten er i asymptomatisk fase. I symptomatisk fase stilles diagnosen etter følgende kriterier (Brevern et al. 2015):

Canalithiasis bakre buegang (PCAN):

  1. Gjentatte anfall av posisjonsvertigo eller -svimmelhet framprovosert av å legge seg ned eller snu seg i liggende stilling
  2. Anfallsvarighet < 1 minutt
  3. Posisjonsnystagmus utløses etter en latenstid på ett eller få sekunder av Dix-Hallpikes manøver eller sideleie-manøver (Semonts diagnostiske manøver). Nystagmusretningen er en kombinasjon av torsjon der øynenes øvre pol slår mot det nederste øret og vertikal nystagmus som slår oppover (mot pannen). Nystagmus varer vanligvis < 1 minutt.
  4. Ikke forklart av annen sykdom

Canalithiasis horisontale buegang (HCAN):

  1. Gjentatte anfall av posisjonsvertigo eller -svimmelhet framprovosert av å legge seg ned eller snu seg i liggende stilling
  2. Anfallsvarighet < 1 minutt
  3. Posisjonsnystagmus utløses etter kort eller ingen latenstid av liggende rulletest. Nystagmusretningen er horisontal, og øyet slår mot det nederste øret enten hodet dreies mot høyre eller venstre (geotrop nystagmus som skifter retning). Nystagmus varer < 1 minutt.
  4. Ikke forklart av annen sykdom

Cupulolithiasis horisontale buegang (HCUP):

  1. Gjentatte anfall av posisjonsvertigo eller -svimmelhet framprovosert av å legge seg ned eller snu seg i liggende stilling
  2. Posisjonsnystagmus utløses etter kort eller ingen latenstid av liggende rulletest. Nystagmusretningen er horisontal og øyet slår mot det øverste øret enten hodet dreies mot høyre eller venstre (apogeotrop nystagmus som skifter retning). Nystagmus varer > 1 minutt.
  3. Ikke forklart av annen sykdom

Canalolithiasis fremre buegang (ACAN):

  1. Gjentatte anfall av posisjonsvertigo eller -svimmelhet framprovosert av å legge seg ned eller snu seg i liggende stilling
  2. Anfallsvarighet < 1 minutt
  3. Posisjonsnystagmus utløses umiddelbart eller etter en latenstid på ett til noen få sekunder av Dix-Hallpikes manøver til en eller begge sider eller i liggende stilling med hodet hengende rett bakover. Nystagmusretningen er hovedsakelig vertikal nedadslående og varer i < 1 minutt.
  4. Ikke forklart av annen sykdom

Differensialdiagnoser: Vestibularisnevritt gir spontannystagmus (i ro). Ortostatisk hypotensjon gir ikke svimmelhet i sengeleie. Kriteriene for BPPV i fremre buegang er foreløpig omdiskuterte. Nedadslående nystagmus kan ses ved sentralnervøse sykdommer, og dersom symptomer og funn ikke er typiske for BPPV anbefales lav terskel for å rekvirere MR caput.
Ansvarsfordeling: Tilstanden er så vanlig at primærleger bør kunne Dix-Hallpikes manøver og Epleys manøver for diagnostikk og behandling av BPPV. Kompliserte eller atypiske tilfeller henvises til øre-nese-halsspesialist.
Mål for behandling: Å forkorte sykdomsforløpet. Forebygge utvikling av kronisk svimmelhet. Oppnå best mulig funksjon.
Behandling: Behandling starter så snart diagnosen er stilt. Den vanligste formen (canallithiasis bakre buegang) behandles normalt med Epleys eller Semonts manøver. Canalolithisis i laterale buegang kan behandles med 270 graders rotasjon mot frisk side i liggende stilling (barbeque-manøver). Cupulolithiasis kan eventuelt behandles med vibrasjon mot processus mastoideus på syk side og vil da i noen tilfeller kunne konverteres til canalolithiasis som behandles med barbeque-manøver. Canalolithiasis i fremre buegang kan behandles med Epley-manøver eller Yacovino-manøver. Kirurgisk okklusjon av den affiserte buegangen er mulig, men svært sjelden nødvendig.
Prognose: Spontanforløpet er oftest gunstig, men kan være langvarig. Uten behandling vil omkring 30 % ha symptomer i mer enn tre måneder. 70-90 % av pasientene med den vanligste formen for BPPV blir asymptomatiske etter en enkel behandlingssesjon med Epley-manøver. De fleste blir asymptomatiske ved gjentatt behandling eller ved hjemmeøvelser, men et lite mindretall kan ha vedvarende eller hyppig residiverende plager. Tilbakefall er vanlig (opp til 50 % over flere år), men behandling er vanligvis effektiv også ved residiv.

Epley-manøver på benk:
Epleys manøver på benk mot venstre

Hjemmeøvelser:
Epleys manøver mot høyre
Epleys manøver mot venstre

Referanser

Brevern, Michael von, Pierre Bertholon, Thomas Brandt, Terry Fife, Takao Imai, Daniele Nuti, and David Newman-Toker. 2015. “Benign paroxysmal positional vertigo: Diagnostic criteria.” Journal of Vestibular Research : Equilibrium & Orientation 25 (3-4): 105–17. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26756126.