3.2 Klinisk undersøkelse

3.2.1 Generell medisinsk status ved akutt svimmelhet

Første prioritet ved akutt, nyoppstått svimmelhet er å avklare om det foreligger en alvorlig tilgrunnliggende sykdom. Den generelle undersøkelsen er skissert i tabellen nedenfor. De samme prinsippene gjelder for pasienter med kronisk svimmelhet, men de objektive funnene er ofte mer subtile eller fraværende. Otoskopi er nevnt fordi kombinasjonen av vertigo og otitt gir mistanke om labyrintitt, som kan kreve akuttinnleggelse.

  • Observasjon
    • Bevissthetsnivå, mental funksjon, tale
    • Respirasjon
    • Gange og balanse
    • Nakkestivhet
  • Nevrologi
    • Motorikk (kraft og reflekser, facialisfunksjon, øyemotilitet)
    • Sensibilitet
    • Tempo og koordinasjon
  • Sirkulasjon
    • Hudfarge, temperatur, svette, puls
    • Auskultasjon av hjerte og lunger
    • Måling av blodtrykk
  • Øre-nese-hals
    • Otoskopi
    • Nystagmusundersøkelse
    • Hørselsundersøkelse (hvisking, fingergnissing, stemmegaffelprøver)

Det er viktig at også allmennleger kan undersøke det vestibulære systemet. Pålitelig diagnostikk forutsetter at man behersker noen få og relativt enkle teknikker. Vi skal her se spesielt på nystagmusundersøkelser og hodeimpulstest. Dette er undersøkelser av den vestibulookulære refleksen, som ofte kan gi viktig diagnostisk informasjon. Teknikkene krever trening, og best resultat oppnås ved å innarbeide en god rutine fra starten og undersøke mange vertigopasienter i akuttfasen.

3.2.2 Øre-nese-halsstatus ved svimmelhet

Øre-nese-halslegen fokuserer i større grad på det vestibulære systemet. Fremgangsmåten er skissert i tabellen nedenfor.

  • Øre-nese-hals
    • Hals
    • Larynx og epipharynx (n. X)
    • Munnhule og svelg (n. IX, XII)
    • Nese
    • Ører
  • Koordinasjon
    • Finger-neseprøve
    • Diadokokinesi
    • Romberg, skjerpet Romberg
    • Gange på linje
    • Okulær følgetest
  • Hjernenerver III-VIII og XI
    • Facialisfunksjon (VII)
    • Øyemotilitet (III, IV, VI)
    • Trigeminus (V): Cornearefleks
    • Hørsel (VIII): Stemmegaffelprøver
    • Accessorius (XI)
  • Vestibulære undersøkelser
    • Nystagmusundersøkelse
    • Hodeimpulstest
    • Fistelprøver

3.2.3 Koordinasjon

Lillehjernens funksjon kan undersøkes ved å observere tempo og presisjon i ekstremitetene. Presisjon kan undersøkes med finger-nese- og kne-hælprøve. Tempo, særlig hurtig alternerende bevegelser (diadokokinesi), kan undersøkes ved å be pasienten om å utføre raske pronasjons- og supinasjonsbevegelser med hendene. En spesielt relevant undersøkelse ved svimmelhet er okulær følgetest, der pasienten skal følge et objekt i jevn bevegelse med øynene. Undersøkeren beveger fingeren langsomt fra side til side foran pasientens øyne. Svært hakkete bevegelser kan ses ved degenerative tilstander eller skader i lillehjernen. I tillegg er gange på linje en nyttig undersøkelse. Rombergs prøve brukes for å påvise falltendens med lukkede øyne, som kan være tegn på tap av propriosepsjon. Ved akutt vestibulært utfall (parese) vil pasienten ha falltendens til syk side. Det samme gjelder ved lillehjerneinfarkt. Skjerpet Romberg utføres med føttene på linje og brukes til å påvise systematisk falltendens til en side.

3.2.4 Nystagmusundersøkelsen

Å oppdage og tolke nystagmus riktig krever en del erfaring. Hele undersøkelsen tar et par minutter og er gjennomgått nedenfor.

3.2.4.1 Teknikk ved nystagmusundersøkelsen

Pasienter med nyoppstått akutt vertigo skal undersøkes som øyeblikkelig hjelp. Dette er viktig for å oppdage og behandle eventuell alvorlig tilgrunnliggende sykdom. Selv om årsaken skulle være ufarlig, som f.eks. vestibularisnevritt eller BPPV, er symptomene ofte svært plagsomme, og rask diagnostikk og behandling er viktig. Å utsette den kliniske undersøkelsen til senere fører ofte til problemer. Pasientens symptomer kan vedvare samtidig som diagnostikken blir vanskeligere fordi de akutte tegnene (som spontannystagmus, positiv hodeimpulstest og posisjonsnystagmus) blir vanskeligere å observere. Å undersøke mange akutte vertigopasienter er den viktigste måten å lære seg vertigodiagnostikk på.

  1. Begynn med å se etter spontannystagmus. I noen tilfeller er spontannystagmus så kraftig at den er åpenbar. Andre ganger kan den være mer subtil. Det er da viktig å hindre blikkfiksasjon, som hemmer vestibulær nystagmus. Benytt Bartels’ brille, Frenzels brille eller infrarød videobrille. Til nød kan spontannystagmus ses/palperes når pasienten lukker øynene.

  2. Primærposisjon. Undersøk først om det foreligger spontannystagmus når pasienten ser rett fram.

  3. Sideblikk. Noter eventuell nystagmus ved sideblikk til høyre og venstre. Spontannystagmus endrer ikke retning ved sideblikk, men vil ofte bli svakere når pasienten ser mot den langsomme fasen og raskere når pasienten ser mot den hurtige fasen (Alexanders lov). Dersom nystagmus endrer retning ved sideblikk, må sentral årsak mistenkes. Det samme gjelder ved spontannystagmus som i hovedsak er vertikal eller torsjonell. Perifer nystagmus er vanligvis horisontal med en svak torsjonskomponent.

  4. Hoderisting. Dersom det ikke er nystagmus ved de ovennevnte testene, gjentas disse umiddelbart etter 10 sekunders hoderisting (2 Hz, ivrig «nei-nei»).

  5. Dix-Hallpikes manøver. Denne manøveren brukes for å påvise benign paroksysmal posisjonsvertigo. Pasienter med akutt, vedvarende vertigo (akutt vestibulært syndrom) og spontannystagmus trenger ikke å undersøkes for krystallsyke i akuttfasen. Før Dix-Hallpikes manøver bør pasienten sitte oppe i minst 30 minutter for å unngå falsk negativt resultat.

  6. Beskriv funn. Nystagmusretning angis alltid ut fra rask fase. Angi også i hvilken situasjon nystagmus oppstår (ev blikkretning).

3.2.4.2 Å hindre blikkfiksasjon

Mange leger ser etter nystagmus ved blikkfiksasjon («se på fingeren min»). Dette fører til at perifer vestibulær nystagmus hemmes og kan bli oversett med mindre den er kraftig. Noen metoder for å hindre blikkfiksasjon er nevnt i tabellen. Bartels’ brille har tykke plussglass (20 dioptrier eller mer). Frenzels brille har i tillegg innlagt lys. Infrarød videobrille gir optimal visualisering av nystagmus for leger med interesse for vertigodiagnostikk.

Dersom det foreligger spontannystagmus, kan det gjøres en fiksasjonstest. Dersom nystagmus svekkes eller opphører, taler dette for perifer årsak. Dersom den er uendret eller forsterkes, taler dette for sentral årsak.

3.2.4.3 Dix-Hallpikes manøver

Dix-Hallpikes manøver skal alltid utføres som ledd i utredningen av pasienter med svimmelhet. Metoden brukes til å diagnostisere benign paroksysmal posisjonsvertigo, som er den vanligste årsaken til akutt vertigo med en ettårsprevalens på ca. 1,6 % som tilsvarer 75 000 nordmenn årlig. Sykdommen er en av de få årsakene til svimmelhet som kan behandles med umiddelbar effekt.

Undersøkelsen starter med pasienten sittende på benk eller i seng. Dersom seng benyttes, er det fordel om hodegjerdet kan tas av, slik at hodet kan komme utenfor kanten. Pasienten dreier hodet 45 grader til siden. Dersom man på forhånd kjenner den syke siden, begynner man med denne. Pasienten legger seg ned på rygg med hodet utenfor benkekanten og nakken ekstendert ca. 15 grader. Øynene observeres. Eventuell vertigo og nystagmus noteres. Pasienten setter seg opp igjen, eventuell vertigo og nystagmus noteres. Punkt B-C gjentas med hodet 45 grader til den andre siden. (Posisjonsnystagmus ved BPPV vil i typiske tilfeller være kraftig nok til å observeres uten Bartels’ brille.) Se video av Dix-Hallpikes manøver på https://vimeo.com/257039516.

3.2.4.4 Tolkning av nystagmus

3.2.4.4.1 Hva er nystagmus?

Nystagmus er ufrivillige øyebevegelser som gjentas i et ensartet mønster, enten jevne sinusbevegelser (pendulerende nystagmus) eller jevn drift i en retning avbrutt av raske bevegelser i motsatt retning (rykkvis nystagmus). Nystagmus av den pendulerende typen skyldes ikke vestibulær sykdom og er sjelden forbundet med vertigo. Den kan være medfødt eller oppstå i barndommen, blant annet som følge av blindhet. Det er hovedsakelig nystagmus av den rykkvise typen som er av interesse i diagnostikken av vestibulære sykdommer.

3.2.4.4.2 Hvorfor oppstår nystagmus?

Vestibulær nystagmus skyldes asymmetrisk aktivitet i de to vestibulariskjernene i hjernestammen. Siden disse kjernene er tett knyttet til øyemuskelkjernene via internevroner, fører asymmetrien automatisk til konjugert, jevn drift av øynene. Retningen kan være horisontal, vertikal, rotatorisk eller en kombinasjon av disse. Den jevne driften kalles den langsomme fasen av nystagmus. Denne avbrytes av korte, rykkvise bevegelser i motsatt retning. Disse kalles den raske fasen av nystagmus.

3.2.4.4.3 Hvordan beskrives nystagmus?

Den raske fasen brukes til å definere nystagmusretningen. Nystagmus mot høyre er altså nystagmus der den raske fasen slår mot pasientens høyre side. Hvis vi sier at nystagmus går oppover, betyr det at den raske fasen går oppover. I tillegg til å beskrive nystagmusretning, er det nødvendig å si noe om når nystagmus oppstår. Vi gjør dette oftest ved å gi nystagmus et «fornavn», f.eks. spontannystagmus, posisjonsnystagmus eller blikkretningsnystagmus.

3.2.4.4.4 Spontannystagmus

Spontannystagmus er nystagmus som er til stede uten at det vestibulære systemet stimuleres utenfra. Pasienten sitter og ser rett fram eller til siden. Spontannystagmus skyldes ofte asymmetrisk tonisk aktivitet i de to vestibulariskjernene i hjernestammen. Nystagmus slår mot den mest aktive siden og kan graderes på ulike måter. Den beste måten er å måle hastigheten til den langsomme fasen, men dette krever spesialutstyr. Hastigheten er et mål på graden av asymmetri i vestibulariskjernene. En enklere gradering er angitt i tabellen. Denne er basert på Alexanders lov, som sier at vestibulær nystagmus forsterkes og svekkes henholdsvis ved blikk mot rask og langsom fase. Spontannystagmus endrer ikke retning ved sideblikk og dette er et viktig differensialdiagnostisk tegn i forhold til blikkretningsnystagmus, som kan ha sentral årsak. Spontannystagmus er det viktigste funnet som skiller vestibularisnevritt fra benign paroksysmal posisjonsvertigo. Mange vestibulære sykdommer er paretiske og gir inhibisjon av samme sides vestibulariskjerne slik at nystagmus slår mot den friske siden. Andre sykdommer kan være irritative slik at de forårsaker eksitasjon av samme sides vestibulariskjerne og nystagmus mot syk side. Dette gjelder bl.a. BPPV, akutte Menière-anfall og serøs labyrintitt.

Videoen nedenfor viser venstrerettet spontannystagmus ved høyresidig vestibularisnevritt. Nystagmus er horisontal.

https://vimeo.com/327010791

3.2.4.4.5 Blikkretningsnystagmus

Blikkretningsnystagmus endrer retning avhengig av om pasienten ser mot høyre eller venstre. Dette funnet er nokså vanlig, og skyldes ikke perifer vestibulær sykdom. Det vanligste er at nystagmus slår mot høyre ved blikk mot høyre og mot venstre ved blikk mot venstre. Dette kan være et normalt fenomen ved ekstremt sideblikk, ettersom de elastiske kreftene i orbita trekker øyet mot primærposisjonen. Dersom slik nystagmus ses ved moderat sideblikk (20-30 grader), kalles det blikkparetisk nystagmus. Vanligste årsaker er påvirkning av alkohol eller sedativa. Andre årsaker er døsighet eller nevrologisk sykdom, f.eks. myastenia gravis.

3.2.4.4.6 Nystagmus etter hoderisting

Denne typen nystagmus ligner spontannystagmus og har samme årsaker. I den kroniske fasen av en vestibulær sykdom vil nystagmus ofte forsvinne. Dette skyldes sentral kompensasjon som gjenoppretter symmetrisk tonisk aktivitet i vestibulariskjernene selv om det foreligger en perifer parese. Man kan da framprovosere nystagmus på forskjellige måter, enklest ved hodebevegelser. I akutte tilfeller kan det være nok å la pasienten sette seg opp fra sengen. En kraftigere provokasjon er hoderisting i 10-20 sekunder. Hastigheten bør være ca 2 Hz som ved ivrig «nei-nei»-bevegelse. Ristingen stimulerer begge balanseorgan kraftig. Dersom den ene siden er paretisk, vil det etter hoderistingen fremkomme tydelig nystagmus til den friske siden. Se video på https://vimeo.com/327010768.

3.2.4.4.7 Posisjonsnystagmus

Posisjonsnystagmus er nystagmus som kun oppstår i bestemte hodestillinger eller etter bestemte hodebevegelser. Den vanligste årsaken er benign paroksysmal posisjonsvertigo (BPPV), som er hyppigste årsak til akutt vertigo hos voksne. En god undersøkelse av posisjonsnystagmus og -vertigo er derfor svært viktig når man står overfor en pasient med svimmelhet. Et særtrekk ved BPPV er at den affiserer individuelle bueganger, og at posisjonstesting alltid utløser nystagmus i samme plan som den syke buegangen. Dette er et viktig moment i diagnostikken, som er beskrevet nærmere i sykdomskapittelet om BPPV. Det vanligste er at nystagmus slår oppover, samtidig som øvre pol av øyet slår mot det syke øret. De mange variantene av BPPV kan virke overveldende ved første øyekast. De aller fleste tilfellene lar seg likevel enkelt diagnostisere ved hjelp av Dix-Hallpikes manøver.

Videoen nedenfor viser karakteristisk nystagmus ved den vanligste varianten av BPPV (ca. 80 % av tilfellene). Nystagmus oppstår etter en kort latenstid (1-2 sek) og varer i 15-20 sekunder før den forsvinner. Nystagmusretningen er vertikal og rotatorisk. Rask fase går oppover og øyets øvre pol roterer mot det syke øret.

Se video av Dix-Hallpikes manøver og karakteristisk nystagmus på https://vimeo.com/257039516.

3.2.5 Hodeimpulstest

Hodeimpulstest er en enkel, klinisk undersøkelse av den vestibulo-okulære refleksen. Den har størst praktisk verdi i forhold til å stille diagnosen vestibularisnevritt, men brukes også for å påvise andre årsaker til perifer vestibulær parese. Patologisk respons ses mest tydelig i akuttfasen.

Undersøkelsen begynner med at undersøkeren sitter ansikt til ansikt med pasienten nær nok til å holde dennes hode stabilt mellom hendene. Pasienten fikserer blikket på undersøkerens høyre øye. Undersøkeren beveger pasientens hode langsomt fra side til side, mens pasienten hele tiden holder blikket fiksert på samme sted. På noen tidspunkter, som for pasienten skal være uforutsigbare, foretar undersøkeren en liten, men svært hurtig bevegelse av pasientens hode fra høyre mot venstre eller omvendt. Disse uforutsigbare, hurtige bevegelsene gjentas noen ganger i hver retning mens pasientens øyne observeres.

Normalt skal de raske hodebevegelsene kompenseres av like raske og motsatt rettede øyebevegelser slik at pasienten hele tiden ser undersøkeren i øynene. Ved en unilateral parese, vil dette gå bra så lenge de raske hodebevegelsene går til den friske siden. Når hodet beveges mot den syke siden, vil pasientens øyne følge med hodet ut til siden. Etter brøkdelen av et sekund oppdager pasienten dette og flytter blikket tilbake på undersøkeren. Det er denne hurtige korreksjonsbevegelsen (sakkaden) som avslører paresen. Hodeimpulstesten kan også brukes til å påvise bilateral vestibulær parese. Se video på https://vimeo.com/327010752.

3.2.6 HINTS+

En amerikansk studie har funnet at fire kliniske kriterier har høy spesifisitet for vestibularisnevritt og høy sensitivitet for å detektere sentral lesjon - inkludert lillehjerneinfarkt - hos pasienter med akutt svimmelhet (Kattah et al. 2009). De fire kriteriene er definert av akronymet HINTS+ (Head Impulse test, Nystagmus Type, Skew, + hearing loss). For å bekrefte diagnosen vestibularisnevritt må alle de følgende kriteriene være oppfylt (HINTS+ positiv):

  1. Spontannystagmus som ikke endrer retning ved sideblikk
  2. Positiv hodeimpulstest
  3. Fravær av vertikal blikkdeviasjon (eng. “skew”). Se video på https://vimeo.com/327010820.
  4. Fravær av nyoppstått hørselstap

Dersom ett eller flere av kriteriene ikke er oppfylt (HINTS+ negativ), må sentral årsak til symptomene mistenkes.

Erfaring er nødvendig både for utføre og tolke undersøkelsene riktig. Dette gjelder særlig nystagmusundersøkelsen og hodeimpulstest. Kriteriene er utarbeidet for pasienter med akutt vestibulært syndrom og kan ikke brukes i andre kliniske situasjoner.

3.2.7 Fistelprøver

Perilymfatisk fistel og buegangsdehiscens er relativt uvanlige tilstander som gir hørselstap og vertigo, og som er omtalt i egne diagnosekapitler. Disse kan av og til påvises ved fistelprøver, som imidlertid har relativt lav sensitivitet. Fistelprøver går ut på å påvise vertigo og ufrivillige øyebevegelser (nystagmus) ved trykkendringer i øregang, mellomøre og hode. Henneberts tegn er vertigo og øyebevegelser ved trykk mot tragus. Man kan også øke og senke trykket i øregangen med en Politzer-ballong. Ved mistanke, bør man også teste for vertigo og øyebevegelser ved Valsalvas manøver.

Referanser

Kattah, Jorge C, Arun V Talkad, David Z Wang, Yu-Hsiang Hsieh, and David E Newman-Toker. 2009. “HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging.” Stroke 40 (11): 3504–10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19762709.