3.1 Strukturert anamnese

En strukturert anamnese er grunnlaget for riktig diagnose og behandling. Mange opplysninger skal samles inn og sammenholdes, og det finnes ingen snarvei. Med erfaring følger hurtighet og sikkerhet. Du skaffer deg erfaring gjennom å gå grundig til verks helt fra starten. Det anbefales å benytte et skjema for vertigoanamnesen (skjema). I tillegg er det viktig å notere eventuelle familiære sykdommer, tidligere sykdommer og medikamentbruk.

3.1.1 Debut

Akutt symptomdebut er typisk for de fleste vestibulære sykdommer. Benign paroksysmal posisjonsvertigo begynner oftest i sengen i det pasienten setter seg opp, snur seg eller legger seg ned. Vestibularisnevritt, akutt labyrintitt, Menières sykdom og migrenerelatert vertigo begynner vanligvis akutt. Akutt symptomdebut er også typisk for hjerneslag.

Gradvis innsettende svimmelhet kan ha mange årsaker. Svimmelhet relatert til aldersforandringer, degenerative tilstander i nervesystemet og svulster, inkludert vestibulært schwannom, er eksempler på sykdommer som kan oppstå gradvis.

Omstendighetene omkring sykdomsdebut kan antyde eventuelle årsaksforhold. Hodetraume kan forårsake tinningbensfraktur, commotio labyrinthi, perilymfatisk fistel, BPPV eller dehiscens av den benete labyrinten. Hode- eller nakketraume kan også utløse anfallsvise, migrenelignende symptomer, f.eks. ved nakkeslengskade. Dykking kan forårsake barotraume eller vestibulær trykkfallsyke. Svimmelhet som oppstår under eller etter reise med passasjerfly kan en sjelden gang skyldes alternobar vertigo eller barotraume, men er antakelig oftere forårsaket av migrene, bevegelsessyke eller flyskrekk. Vertigo etter reise med bil, båt eller fly kan være landgangssyndrom (mal de debarquement). Vestibularisnevritt eller labyrintitt kan av og til debutere i forbindelse med en luftveisinfeksjon. Vertigo som debuterer i forbindelse med otitt tilsier labyrintitt, som kan kreve akuttinnleggelse. Uvanlige påkjenninger i arbeidsliv, familie eller som følge av egen sykdom kan være medvirkende ved debut av migrene og fobisk postural vertigo.

Medikamentbruk er en vanlig årsak til svimmelhet. Ofte dreier dette seg om ortostatisme, som er vanlig blant annet ved bruk av antihypertensiva, men svimmelhet kan også skyldes effekter på sentralnervesystemet. En kartlegging av pasientens medikamentbruk hører derfor med i anamnesen. Svimmelhet eller balanseproblemer som debuterer under behandling med aminoglykosider skyldes bilateral ototoksisk skade inntil det motsatte er bevist, uavhengig om det samtidig foreligger hørselsaffeksjon.

3.1.2 Tidsforløp

Tidsforløpet er graden av svimmelhet over tid. Svimmelhet kan graderes på mange måter, men her har vi valgt å bruke et enkelt system basert på objektive fenomener som synlig ustøhet og brekninger.

  • Grad 0: Ingen svimmelhet
  • Grad 1: Lett svimmelhet. Ingen synlig ustøhet.
  • Grad 2: Moderat svimmelhet. Synlig ustøhet.
  • Grad 3: Uttalt svimmelhet. Betydelig ustøhet. Brekninger.

Gradvis bedring er vanlig ved mange akutte vestibulære sykdommer inkludert vestibularisnevritt, labyrintitt og tinningbensfraktur. Sykdommene debuterer akutt med uttalt svimmelhet (grad 3) i 2-3 dager og påfølgende langsom bedring (over uker til måneder). Det samme tidsforløpet kan ses ved lillehjerneinfarkt.

Gjentatte anfall som varer i sekunder er vanlig ved sykdommer som benign paroksysmal posisjonsvertigo (BPPV), fobisk postural vertigo og ortostatisk svimmelhet. Et lignende tidsforløp kan ses ved perilymfatisk fistel eller defekt (dehiscens) i den benete labyrinten. Uttalt svimmelhet (grad 3) taler for BPPV, men anfallene er så korte at de ikke nødvendigvis medfører brekninger. Noen pasienter med BPPV kan ha god balanse i oppreist stilling.

Gjentatte anfall som varer i timer og med uttalt svimmelhet (grad 3) ses hovedsakelig ved migrene og Menières sykdom. Pasienten kan være helt symptomfri mellom anfallene, særlig ved migrene og tidlig i forløpet ved Menières sykdom. Generell uvelhet med kvalme og utmattelse kan vedvare lenge etter at selve vertigoanfallet er over. TIA er en viktig differensialdiagnose, men gir sjelden gjentatte, stereotype anfall med symptomfrie intervaller.

Et kronisk forløp med gradvis økende, men moderate symptomer (grad 1 til 2) kan ses bl.a. ved aldersrelaterte forandringer, degenerative tilstander i nervesystemet samt ved svulster.

Kronisk forløp med konstante eller lett fluktuerende symptomer kan ha mange årsaker. Svimmelheten avhenger ofte av daglige gjøremål og kan være situasjonsbestemt, som ved fobisk postural vertigo. Svimmelheten er ofte «lett» (grad 1), selv om den for pasienten kan være svært ubehagelig.

3.1.3 Svimmelhetens karakter

Svimmelhet er notorisk vanskelig å beskrive. Når man begynner samtalen omkring symptomdebut, er det viktig å få med seg den spontane beskrivelsen av svimmelheten uten å legge ord i munnen på pasienten.

Vertigo er en bevegelsesillusjon, dvs. en følelse av at en selv eller omgivelsene beveger seg uten at noen reell bevegelse finner sted. Vertigo kan også bety en feiloppfattelse av reell bevegelse, men dette er det vanskeligere å få en entydig beskrivelse av. Vertigo er det mest karakteristiske symptomet ved vestibulære sykdommer. Vestibulær vertigo ledsages av nystagmus som medfører en kraftig visuell bevegelsesillusjon («alt snurrer rundt», «alt seiler», «rommet kommer imot meg»).

Nærsynkope er vanskeligere å beskrive, men kjennetegnes av at den hovedsakelig oppstår i oppreist stilling og gir seg relativt raskt i liggende stilling. Nærsynkope bør mistenkes særlig hos eldre som opplever svimmelhet, fall eller synkoper.

Dårlig gangfunksjon med ustøhet og frykt for å falle kan av og til beskrives som svimmelhet av pasientene. I disse tilfellene bør man i første rekke vurdere nevrologisk bevegelsesforstyrrelse eller balanseproblem forårsaket av alderdom og fysisk inaktivitet.

Svimmelhet som hovedsakelig består av svetting, angst, hjertebank, tremor og dyspné kan være psykogen, men kan også være tegn på underliggende organisk sykdom.

3.1.4 Ledsagende symptomer

Ledsagende symptomer er symptomer som oppstår omtrent samtidig med svimmelheten, og der det antas å være en kausal sammenheng. Slike symptomer er svært verdifulle i diagnostikken.

Hørselstap, tinnitus eller trykk i øret kan indikere sykdom i det indre øret, f.eks. labyrintitt, Menières sykdom, perilymfatisk fistel eller dehiscens av den benete labyrinten. Også migrene kan gi hørselsfenomener i aurafasen eller trykkfølelse i øret. Vestibulært schwannom kan være årsak til gradvis innsettende (og en sjelden gang akutt) ensidig hørselstap og tinnitus. Hjernestammeinfarkt, særlig i forsyningsområdet til arteria cerebelli inferior anterior (ACIA), kan gi akutt vertigo og hørselstap.

Smerter som opptrer samtidig med vertigo kan ha stor betydning. Hodepine kan være symptom på hjerneslag og migrene. Brystsmerter gir mistanke om angina eller hjerteinfarkt. Vertigo og otitt tilsier labyrintitt, og innleggelse for intravenøs antibiotikabehandling og kirurgisk sanering av infeksjon i mellomøret kan være nødvendig.

Facialisparese med vesikulært utslett i det ytre øret kalles Ramsay-Hunt-syndrom og skyldes herpes zoster. Syndromet kan være kombinert med nevrogent hørselstap og vertigo.

Nevrologiske symptomer som pareser, sensibilitetsutfall, parestesier eller koordinasjonsforstyrrelser (dysmetri, ataksi, dysdiadokokinesi) gir naturlig nok mistanke om sentral årsak. Talevansker, dysartri eller svelgvansker som opptrer samtidig med vertigo bør gi mistanke om lesjon i hjernestammen. Hodepine, lysskyhet, lydskyhet og synsforstyrrelser kan indikere at vertigo er relatert til migrene. Hodepinen opptrer ikke nødvendigvis samtidig med vertigoanfallene hos migrenepasienter. Migrene bør også vurderes ved gjentatte anfall av isolert vertigo av minutter til timers varighet uten hørselstap.

Kvalme og brekninger er nesten alltid til stede ved vestibularisnevritt, labyrintitt og Menièreanfall. Kvalme og brekninger er imidlertid også vanlig ved mange andre tilstander, inkludert lillehjerneinfarkt og migrene. Ved benign paroksysmal posisjonsvertigo er kvalmen vanligvis mindre uttalt, fordi anfallene er kortvarige. Det er imidlertid store individuelle forskjeller når det gjelder grad av kvalme ved vestibulære sykdommer. Personer med migrene, tendens til bevegelsessyke eller kvalme ved menstruasjon/graviditet, er også mer utsatt for å bli kvalme og kaste opp ved vestibulær sykdom. Personer som aldri blir kvalme til sjøs vil heller ikke nødvendigvis bli spesielt kvalme ved vestibulær sykdom.

Fall hos eldre kan skyldes synkope og er ofte relatert til ortostatisk hypotensjon. Falltendens til en bestemt side ses ved en del vestibulære og andre sentralnervøse tilstander. Ved akutte tilstander som vestibularisnevritt, lillehjerneinfarkt, Menière-anfall el.l. vil pasienten ofte ha store problemer med å gå. Synkope er imidlertid uvanlig ved vestibulære sykdommer.

3.1.5 Utløsende faktorer

Med utløsende faktorer menes hendelser eller aktiviteter som gjentatte ganger har utløst svimmelhet.

Hodebevegelser oppleves som ubehagelig av de fleste pasienter med svimmelhet, og dette er nesten uavhengig av diagnose. Bevegelse medfører økt svimmelhetsfølelse, usikkerhet og eventuelt uvelhet og kvalme. Pasienter med vestibularisnevritt, labyrintitt, Menière-/migreneanfall eller lillehjerneinfarkt (ACIP) vil helst ligge med hodet i ro, og vil ofte begynne å brekke seg under syketransport eller undersøkelser som medfører hodebevegelser.

Posisjonsendring kan utløse helt distinkte, kortvarige vertigoanfall som er typiske for benign paroksysmal posisjonsvertigo. Forskjellen i forhold de ovennevnte tilstandene er at vertigo gir seg i løpet av et halvt minutts tid når hodet holdes i ro. Sikker diagnose krever imidlertid klinisk undersøkelse med funn av karakteristisk posisjonsnystagmus. Dette skyldes bl.a. at uvelhet og kvalme kan vare lenge etter at hodebevegelsen og vertigoanfallet er over.

Å stå raskt opp fra liggende eller sittende stilling kan utløse svimmelhetsfølelse med behov for å sette seg raskt ned igjen. Dette er typisk for ortostatisk hypotensjon. Til forskjell fra BPPV får pasienten ikke svimmelhet av å legge seg ned eller å snu seg i sengen. Alkoholinntak kan gi økt tendens til ortostatisme og være en viktig medvirkende faktor særlig ved svimmelhet, synkoper og fall hos eldre.

Stress av fysisk eller psykisk karakter kan ofte utløse svimmelhet hos pasienter med migrene, fobisk postural vertigo eller Menières sykdom. Mangel på søvn er en viktig utløsende årsak ved migrene.

Trykkendring og lyder kan utløse svimmelhet ved perilymfatisk fistel og dehiscens av den benete labyrinten. Vertigo eller svimmelhet som oppstår i forbindelse med endring i omgivelsestrykk (dykking eller flyging) kan skyldes barotraume eller vestibulær trykkfallsyke. Pasienter som gjentatte ganger opplever vertigoanfall i passasjerfly har imidlertid antakelig oftere migrene utløst av stress, bevegelsessyke, flyskrekk eller landgangssyndrom.

Forvirrende synsinntrykk, for eksempel i kjøpesentre med mange mennesker, i trapper, på broer og i korridorer, vil ofte kunne utløse eller forverre svimmelhet. Dette er særlig karakteristisk for sykdommen fobisk postural vertigo. Pasienter med migrene og tendens til bevegelsessyke opplever ofte kvalme og uvelhet ved optokinetiske stimuli (bevegelser av hele synsfeltet) for eksempel på kino. Mange pasienter med kronisk svimmelhet opplever forverring ved bruk av synet til presisjonsoppgaver som lesing og arbeid ved datamaskin. Situasjonsbestemt svimmelhet er typisk for fobisk postural vertigo. Dette kan være sosiale situasjoner som det er vanskelig å trekke seg ut av, som tidligere har utløst svimmelhet eller der pasienten spesielt frykter konsekvensene av å bli svimmel. Selv om disse symptomene i utgangspunktet virker funksjonelle og psykogene, ses de i somatisk spesialistpraksis ofte sekundært til vestibulær sykdom.